El debate sobre la ley estatutaria en salud: más allá de la sostenibilidad vs las demandas incontenibles

  Mario Hernández Álvarezi
   
 

En días pasados la doctora Tatiana Andia, del Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad – DeJusticia, presentó una interesante opinión como columnista invitada de Semana.com. El argumento central fue que el debate sobre la ley estatutaria en salud, declarada exequible por la Corte Constitucional con algunas modulaciones, se ha ideologizado entre extremos de derecha y de izquierda. Estos extremos “comparten una miopía autoinducida que los hace ver claramente su propio árbol, pero que les desdibuja el bosque en el que se encuentran”. De manera que, al final del artículo la autora propone “sobreponernos a un debate ideologizado y darle paso a concesiones pragmáticas –como la Ley Estatutaria— que nos permitan tener un sistema de salud basado en derechos y que, además, cuente con recursos para garantizar de forma equitativa lo justo y necesario para todos”1.

Esta manera de ver al asunto parece muy sensata, ponderada, técnica y, sobre todo, “pragmática”, como ella misma la llama. Me hace recordar el recurso del ex ministro Juan Luis Londoño cuando afirmaba que su manera de hacer políticas públicas era “pragmática”, como se deducía de su conocida fórmula “LQF. Esto significa –decía él- Lo Que Funcione”. Pero, en realidad, el doctor Londoño estaba pensando desde la moda tecnocrática de su momento de formación, que no era otra que la de la economía neoclásica, desde la cual se abandonó la idea del Estado de bienestar garante de derechos universales y se promovió, presionados por los costos artificialmente elevados de los medicamentos y las tecnologías en salud, la participación de agentes de mercado, a partir de sistemas mixtos con participación de agentes públicos y privados que compiten en un mercado regulado. Este no es otro que el modelo, ideológico también, dado su fundamento liberal, del “pluralismo estructurado” que presentó el doctor Londoño junto con Julio Frenk, el médico ex ministro de salud de Vicente Fox en México, líderes ambos de las reformas pro mercado en varios países a través del Banco Interamericano de Desarrollo –BID.2

La dificultad del tema de los derechos humanos, su contenido y la forma de garantizarlos a toda la población adscrita a cualquier Estado moderno es que se trata de un tema de naturaleza política, es decir, sustentado en valores (filosofía política e ideologías) y en relaciones reales de poder que constituyen una correlación específica de fuerzas (realpolitik, como dicen los alemanes). No se trata simplemente de una decisión práctica que se resuelve entre el cálculo de “recursos disponibles” en contraste con las “necesidades prioritarias”. Esto debe hacerse en todo caso y en cualquier sociedad. Pero la definición del contenido del derecho y la manera de organizar el sistema institucional específico que lo garantiza es el producto de una correlación de fuerzas que logra el predominio de ciertos valores sobre otros en un momento histórico dado, con más o menos conciencia colectiva de las poblaciones, siempre diversas y en profundas tensiones morales, económicas y políticas.

La construcción de una sociedad democrática, que resuelve los conflictos derivados de la diversidad existente, pasa, precisamente, por la definición consciente, colectiva y pactada, de manera legítima, de todos los derechos, no sólo el de la salud ni de uno por uno de manera aislada. En esto Colombia sigue definiendo sus asuntos cruciales en espacios cerrados, con legitimidad cuestionada, en los que predomina el gobierno de turno y los aliados políticos que logre en cada coyuntura, alejados de la situación de las poblaciones en su vida cotidiana, profundamente ligada al rebusque y al sálvese quien pueda.

El debate global sobre el derecho a la salud no consiste en la decisión utilitarista de cuánta plata hay para cuántos necesitados. Es mucho más que esto, como seguramente la doctora Andia y quienes nos aproximamos a esta discusión lo sabemos. La perspectiva que sustenta la visión universalista que intentaron desarrollar aquellos países que construyeron el pacto socialdemócrata del Estado de bienestar durante el siglo XX se basa en el desarrollo político de la idea, elaborada por Kant desde finales del siglo XVIII, de que todo ser humano debe ser tratado por su valor intrínseco, no transable, no asimilable a ningún otro valor material, denominado “dignidad”. De allí se deriva la acepción kantiana de que “el ser humano es un fin en sí mismo y no puede ser tratado como medio para ningún otro fin”, y la máxima de “tratar al otro como a sí mismo”. Esta “igual dignidad” de las personas es el fundamento del universalismo de los derechos humanos3, aunque su realización haya dejado mucho qué desear.

Desde esta perspectiva -insisto, socialdemócrata, no comunista o de la izquierda radical- se firmó el pacto de posguerra de 1948 sobre los derechos humanos y se ha desarrollado el bloque de constitucionalidad, en especial, en lo que se relaciona con el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y que, en materia de salud, profundizó la Observación General N° 14 de 2000, que trata del artículo 12 del PIDESC sobre el derecho a la salud. Y también desde esta perspectiva se construyeron los sistemas universales de salud o de seguridad social, como en el Reino Unido, los países nórdicos, Europa occidental, Costa Rica y Brasil. Todos ellos han logrado controlar mejor los apetitos de lucro del llamado “complejo médico industrial”, que aquellos en los que predomina el mercado, como en Estados Unidos o en Colombia.

De hecho, Colombia nunca tuvo ni ha tenido la vivencia de un Estado garante de los derechos que pueda denominarse “Estado de bienestar”. Después de un proceso parcial de paz, se intentó llegar a este tipo de pacto, es decir, socialdemócrata, garantista, con pretensión universalista, con la Constitución de 1991. No obstante, esto se hizo en medio del momento más crítico de reforma del Estado de uno “interventor” hacia uno “regulador”, no proveedor, que abría las puertas a los mercados nacionales e internacionales, como prometía la “Revolución pacífica” del presidente César Gaviria.

En este contexto, el debate que dio origen a la Ley 100 de 1993 fue otra vez elitista y no fue siquiera percibido por la mayoría de la población. Desde ese momento, se ha presentado una tensión entre la aspiración socialdemócrata de garantizar derechos universales, que de alguna manera representa la Corte Constitucional, y la posición neoclásica y neoliberal que han defendido todos los gobiernos desde ese momento, ahora asimilable a la famosa “Tercera vía” expresada en la frase “el mercado hasta donde sea posible, el Estado hasta donde sea necesario”, que tomó prestada el presidente Juan Manuel Santos.

Esta segunda perspectiva supone que la competencia entre agentes, sean de carácter lucrativo, no lucrativo o estatal, permite mejorar la eficiencia y la calidad en todos los sectores. El Estado sólo debe concentrarse en definir las “reglas” de cada mercado para “alinear los incentivos” y hacer que todos los agentes busquen más eficacia en la prestación del servicio y, con ello, obtengan el lucro que puedan alcanzar. De manera cada vez más subsidiaria, el Estado debe incorporar a este mercado regulado a aquellas personas o familias que demuestren ser pobres y a poblaciones de especial protección, también tratadas como pobres. Para esto es el SISBEN. En esto consiste el sistema de “subsidios” a la demanda de los pobres en todos los sectores, mientras el resto se juega de acuerdo con pisos de capacidad de pago de las personas. Este es el concepto de “nueva protección social”, propio del “manejo social del riesgo” (MSR) que sustentan los economistas del Banco Mundial -BM4 y, más recientemente, de la Organización Mundial de la Salud -OMS5.

Este esquema, aparentemente perfecto, de distribución entre el Estado y el mercado, ha demostrado, en especial en el campo de la atención en salud, pero también en otros sectores, que genera una competencia desigual en la que los agentes dominantes se apropian de recursos públicos que todos estamos obligados a poner, mientras se profundiza la segmentación entre ricos, medios y pobres.

La ley estatutaria en salud aprobada por el congreso sí pretendía, como lo ha reconocido el doctor Sergio Clavijo, citado por la doctora Andia, limitar el supuesto desangre financiero generado por una tutela sin límites. Las modulaciones de la Corte intentaron sostener este mecanismo, aún en el caso de las exclusiones, para continuar, por lo menos en eso, su fundamentación en el concepto de igual dignidad. Sin embargo, la Corte no afectó la idea central de asimilar el derecho a un paquete de “servicios y tecnologías”, aunque sea por la vía de lo que está excluido. Y, en la realidad, el sistema de seguridad social en salud está montado sobre la lógica del mercado regulado en el cual existen unos agentes dominantes que el gobierno pretende poner en cintura a través de reglas de alineación de incentivos y algunas regulaciones de precios descaradamente liberadas por el gobierno Uribe. Nada más. Por esta razón, el ministro Alejando Gaviria ha dicho que no requiere ley ordinaria alguna, sino una serie de decretos que permitan alcanzar estos objetivos precisos y muy pragmáticos.

La propuesta expresada en un proyecto de ley estatutaria elaborado desde la academia y la sociedad civil de asumir la perspectiva expandida del derecho a la salud, derivada de la Observación General N° 14 de 2000, pretendía, precisamente, armonizar plenamente el contenido del derecho a la salud a la jurisprudencia de la Corte y al bloque de constitucionalidad6. Una garantía universal del derecho a los trece componentes que conducen a una vida saludable es factible, sí y sólo sí, se produce una reorientación de todo el Estado hacia la primacía de las personas, como fines en sí mismos, por medio de la interacción de varios sectores, así como de la limitación de los excesos de lucro por parte de los involucrados en la prestación de los servicios de atención. Para ello, se proponía en esa iniciativa recuperar el carácter público de los recursos fiscales y parafiscales que todos ponemos -incluso los pobres cada vez que se toman una cerveza- a través de la administración pública de estos recursos, de manera participativa, vigilada y ejecutada lo más cerca posible de las necesidades diversas de las poblaciones, en sus territorios sociales. Esto significaba, nada menos, que eliminar a las actuales administradoras, mal llamadas en la Ley 100 “empresas promotoras de salud” (EPS), para crear “administradoras públicas territoriales”, en territorios de salud que no serían municipios aislados sino aquellas áreas socioespaciales en las que las características demográficas, étnicas, económicas, culturales y epidemiológicas son similares y permiten organizar una respuesta estatal, social y del mercado, ajustada a sus necesidades específicas.

En este nuevo sistema público es posible construir democracia en salud y ponerle límites al voraz apetito de lucro del complejo médico industrial -y ahora financiero- que presiona a todos los sistemas de salud en el mundo. No se trata de pedir todo para terminar favoreciendo ingenuamente esos apetitos, como señala la doctora Andia. Se trata de construir espacios legítimos, verdaderamente democráticos, en los que podamos expresar, expertos y legos, en la condición de ciudadanos y ciudadanas, de la manera más amplia posible, un pacto profundo sobre el contenido de los derechos interdependientes, en todas sus dimensiones, para superar el conflicto armado y organizar colectivamente una sociedad pacífica, democrática y justa.

Edición N° 00407 – Semana del 11 al 17 de Julio – 2014

i Médico, especialista en Bioética, doctor en Historia, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, miembro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social -CSR y de la Mesa Nacional por el Derecho a la Salud -MNDS.

1 Andia T. La pelea contra la Ley Estatutaria y el futuro de la salud. Columnista Invitado. Semana.com, En: http://m.semana.com/opinion/articulo/ley-estatutaria-el-futuro-de-la-salud-opinion-de-tatiana-andia/394301-3

2 Londoño JL, Frenk, J. (1997) Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Documento de Trabajo 353. Washington DC: Banco Interamericano de Desarrollo.

3 Muguerza J (1989) La alternativa del disenso (En torno a la fundamentación ética de los derechos humanos). En: Peces-Barba G. (ed.) El fundamento de los derechos humanos. Madrid: Debate: 19-56.

4 Holzmann R, Jørgensen S. (2000) Manejo Social del Riesgo: un nuevo marco conceptual para la Protección Social y más allá. Documento de trabajo N° 0006 sobre protección social. Washington DC: Banco Mundial.

5 Organización Mundial de la Salud (2014) La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: OMS.

6 Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR) (2014) Salud: iniciativas legislativas desde la sociedad civil. Bogotá: Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA), Corporación Viva la Ciudadanía.

 
 
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