Debate con el “Carretómetro”
en salud de La Silla Vacía

La salud es una de las principales prioridades para la población colombiana, como lo han mostrado varias encuestas de opinión2. Los candidatos presidenciales se han referido a la necesidad de realizar una reforma al sistema de salud actual que, todos reconocen, presenta varios problemas.

Al respecto, el pasado 28 de febrero, La Silla Vacía publicó un artículo titulado: “Carretómetro: la propuesta de Petro para cambiar el sistema de salud es carreta”3. La autora del artículo, Isabella Mejía Michelsen, se centró en lo que consideró son los dos ejes de la propuesta del candidato Gustavo Petro: “establecer en Colombia un sistema de salud enfocado en la prevención, y quitarles a las EPS la mayoría de sus funciones actuales, de manera que el sistema funcione sin su intermediación”. Y, enseguida, presentó las opiniones de “siete expertos en salud pública y el sistema de salud colombiano”, para concluir que “no es lograble por debilidades estructurales del sistema de salud y sus actores —especialmente los entes territoriales—, y puede que no resuelva los problemas que busca resolver”.

La conclusión resultó bastante sesgada por quienes consideran inviable una transformación estructural del sistema actual y prefieren ajustes menores. Esto merece profundización y debate público. Es necesario analizar los argumentos de la supuesta inviabilidad en contraste con los de la viabilidad de un cambio estructural, como muchos sectores de la sociedad han demandado. También en la academia hay debates que deben ser reconocidos frente a la opinión pública en un momento tan crucial como el electoral.

Sobre el modelo preventivo

Mejía dice que “El modelo preventivo está planteado dentro de nuestro sistema de salud, y aunque no es perfecto, sus falencias no se corrigen quitándoles a las EPS de esta labor”. En efecto, existe un “modelo preventivo” en el actual sistema de aseguramiento que consiste en separar las responsabilidades de la EPS y del ente territorial, para darle a la primera la “gestión individual del riesgo” y, al segundo, la “gestión colectiva del riesgo”. Se supone que los dos deben coordinar para hacer “gestión integral del riesgo”. Esto es lo que se ha venido haciendo hace más de una década y fue lo establecido por la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) que lideró el exministro Alejandro Gaviria con la Resolución Nº 429 de 2016 del MinSalud. Sin embargo, nadie puede decir que el resultado haya sido eficaz en prevención.

Varios problemas estructurales se oponen a esta distribución de responsabilidades: primero, la desproporción de recursos entre una y otra instancia, pues el sistema invierte 97,5% de los recursos en atención individual y 2,5% en lo que debería ser “salud pública”. Esta desproporción no se ve casi en ningún país.

Segundo, las EPS sólo piensan en individuos aislados a los que deben identificar y gestionar sus “riegos”, pero el cálculo de costo-beneficio de esta inversión las lleva a concentrarse en detectar y tratar de controlar a los pacientes crónicos que les pueden generar gastos de alto costo. Nada más. El resto, consideran ellas y los expertos aliados que constituyen “altas externalidades” y debería ser cubierto por el Estado y su inversión en los diferentes sectores. De esta forma, nunca podrán actuar en función de prevención según las condiciones de vida de la población.

Tercero, precisamente esta perspectiva individual de la gestión del riesgo desarticula la prevención de las condiciones de vida de las personas en sus territorios, es decir, desterritorializa y se centra en el cambio individual de hábitos. Sin embargo, no es posible actuar con perspectiva de salud pública sin pensar en la relación entre población y territorio.

Cuarto, la concentración de los recursos en la atención de la enfermedad ha disminuido cada vez más las capacidades técnicas y financieras de los entes territoriales, de manera que con los pocos recursos que tienen, se dedican a ejecutar un Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) según el manual del MinSalud que, honradas excepciones, se reduce a contratos con agentes privados para hacer “charlas educativas” por grupos de edad y enfermedades. Esto no es prevención y menos salud pública.

Las “dificultades” para la prevención

Según Mejía, basada en los expertos, a pesar de que algunas EPS hacen bien su tarea, “...en términos generales no se cumple con este enfoque preventivo”. A su entender, muchos factores explican esto, como las “dificultades logísticas, …la dispersión en el territorio, personal insuficiente (y que) puede requerir mayor financiación”.

Es posible que estos sean los factores que afirman las mismas EPS, pero detrás hay otras explicaciones, también de tipo estructural: las EPS deben organizar sus redes para prestar los servicios que requieran sus afiliados. Para ello, hacen contratos con todo tipo de prestadores, o bien, organizan los propios. Allí donde el cálculo de costo beneficio no permite garantizar la ganancia, no contratan ni ubican propios. Por esto, los hospitales públicos, convertidos en “empresas sociales del Estado” (ESE), no pueden mantener centros o puestos de salud cuyos servicios no sean contratados, léase “comprados”, por las EPS.

Esta es la razón de fondo por la cual se han cerrado puestos y centros de salud y hospitales de primer nivel en todo el país, en especial, en las áreas rurales y urbanas marginadas. Mientras no cambie esta lógica, no habrá poder humano que acerque los servicios a las necesidades de las personas. En todo caso, las EPS que afilian a las personas del área rural reciben sagradamente la Unidad de Pago por Capitación (UPC) por cada afiliado, aunque nunca lo atiendan ni lo busquen para hacer cualquier actividad preventiva tan simple como el control prenatal. Dejar de hacer sí es rentable y es el principal “incentivo”.

Esto explica también lo que reconoce Mejía cuando afirma que “hay una responsabilidad de las EPS, pues algunas en lugar de enfocarse en cumplir esta función, se enfocan en controlar el costo de los servicios asistenciales (es decir, no preventivos) que prestan. Esto, sin embargo, en el largo plazo es mal negocio”. Precisamente, las EPS deben pensar en el largo plazo para mejorar su negocio, pero las cuentas del corto plazo no las dejan en paz. Se les denominó “promotoras de salud”, porque, como dicen Mejía y sus expertos, “el de la Ley 100 es un modelo que tiene ánimo de lucro, con el incentivo para que las EPS cuiden a sus afiliados y hagan prevención”. Este es solo un supuesto teórico. Si fuera así, en la realidad, en treinta años de hacer prevención estaríamos todos sanos. Es, al contrario. Las EPS aprendieron que entre menos se gasten la UPC en el corto plazo, más ganancias obtienen. De allí las barreras de todo tipo para la atención oportuna y de calidad, y los millones de muertes evitables desde que existe el sistema4.

En otra dirección, desde comienzos de este milenio, las EPS aprendieron que lo mejor para ellas es integrar comercialmente los diferentes negocios de la atención de la enfermedad, como hizo Saludcoop. Por eso existen hoy grandes conglomerados económicos, como Sura y Keralty (antigua Sanitas) que se formaron, como ha ocurrido con los fondos privados de pensiones, con la transferencia de los recursos públicos y obligatorios de la seguridad social en todos sus componentes (salud, pensiones y riesgos profesionales) a agentes con ánimo de lucro a partir de la Ley 100 de 1993.

La “egoísmo natural” que sustentan los expertos

Se entendió que la propuesta del candidato Petro consiste en que “la prevención ya no recae en las EPS, sino que se financia y ejecuta directamente desde el sector público, a través de las secretarías de salud departamentales y municipales”. No obstante, en varias intervenciones el candidato Petro ha insistido en que la naturaleza del sistema preventivo es que logre tener una alta capacidad resolutiva en los territorios, lo que implica integrar la prevención con la atención, para lo cual propone la conformación de los equipos médicos e interprofesionales lo más cerca posible de la población.

El experto Andrés Vecino, de la Universidad Johns Hopkins, leyendo esa equivocada separación entre lo preventivo y lo asistencial, afirma que, “En esta propuesta (de Gustavo Petro), nadie internaliza el costo de no hacer buena prevención”. Detrás del concepto del doctor Vecino está la “teoría de la elección racional”5, que consiste en que todo ser humano busca “realizar su interés”, esto es, obtener más por menos al realizar sus deseos, porque es egoísta por naturaleza, tal como pensaban los liberales ingleses Hobbes y Locke en el siglo XVII6. De allí su afirmación: “Lo que hay que hacer es generar un sistema en el cual los incentivos estén alineados...”, tal como siempre ha afirmado el exministro Gaviria y el ministro actual, Fernando Ruiz.

Lo mismo piensa el otro experto de Mejía, exdirector de ACEMI, Gustavo Morales, cuando afirma que “Si no te cuesta que la gente se enferme, o si tus ingresos van a depender exclusivamente de que se enferme la gente, no vas a hacer nada para prevenir la enfermedad y promover la salud. Se disparan al instante los costos de la atención”. Curioso, porque las EPS han tenido treinta años el incentivo de tener más ganancias si sus afiliados no se enferman, y no hay hecho prevención de la enfermedad. Algo no cuadra en la argumentación.

La sofisticada teoría de la elección racional es lo mismo que el viejo adagio popular de “por la plata baila el perro”. Pero si se acepta que la salud es un derecho fundamental que debe garantizar el Estado, esta lógica liberal neoclásica no debe ser la que oriente al Estado ni a los agentes del sector salud para cumplir con su deber de garantizar este derecho a toda la población. Al contrario, el predominio de esta idea del egoísmo natural ha llevado a un “sálvese quien pueda” que explica la ingobernabilidad del sistema, la insolidaridad y la concentración de los recursos públicos en unos pocos, a expensas del sufrimiento de millones de personas.

Sobre el reemplazo del “rol de las EPS”

En la interpretación de la propuesta del candidato Petro se confundió la función rectora de cuerpos colegiados con la garantía de las redes de servicios de salud. De allí que el profesor, Jairo Humberto Restrepo, de economía de la salud de la Universidad de Antioquia, concluyera que “Alguien tiene que hacer las funciones de administración, gestión de riesgo y autorización, pero es imposible que las haga los Consejos Territoriales”. En efecto, los consejos no son para administrar, pero sí para orientar las políticas, tanto en el ámbito nacional como en el territorial, y para hacer control social y político de los recursos. Esto hace parte de la democratización de las decisiones en salud y el fortalecimiento de la participación social en salud, totalmente reducida al ámbito individual en el modelo actual de aseguramiento.

En el mismo sentido se presentó la opinión del exsecretario de salud de Bogotá, Luis Gonzalo Morales, porque entendió que serían los consejos los que harían los contratos, auditarían y pagarían al mismo tiempo. Claro que esto es imposible y no ha sido presentado así por quienes trabajan el tema de salud en la campaña7. En cambio, se entiende que esa labor tendría que hacerla una unidad especializada, parecida a una fiducia o, mejor, a la Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud (ADRES), descentralizada por regiones y en articulación con las autoridades sanitarias de los entes territoriales.

En efecto, como se han debilitado al extremo las secretarías de salud y son tan desiguales, no es extraño que la exdirectora de la ADRES y exviceministra de salud, Diana Cárdenas, diga que “…hay que tener una capacidad institucional muy grande que las entidades territoriales no han demostrado tener y que no se construye de la noche a la mañana”, y hace énfasis en su incapacidad para ejecutar los recursos para la salud pública. Precisamente por esto, se trata de partir de la capacidad administrativa de la ADRES para descentralizar y fortalecer la autoridad sanitaria que deben ejercer los entes territoriales con sus propias entidades, en un proceso de transición bien definido que articule las respuestas individuales y colectivas en cada territorio.

La crítica del profesor Vecino sobre este tema se hace con base en la separación de responsabilidades entre atención individual y acciones colectivas del actual sistema, como si fuera la única forma de organizar un sistema de salud, cuando afirma: “Las EPS gestionan el riesgo financiero del sistema entero a través de gestionar el riesgo de ellas mismas. Las Secretarías de Salud no tienen actuarios, no tienen auditores, ¿cómo van a hacerlo? Eso va a reventar el sistema”. Y por la misma vía avanza el exdirector de ACEMI, Gustavo Morales, cuando afirma que “En teoría, el pagador va a controlar el gasto, pero no tiene ningún incentivo para hacerlo. Si a ti no te duele perder plata, ¿qué incentivo vas a tener para no gastártela?”. Una y otra vez, “por la plata baila el perro”.

Si solo se concibe la gestión de un sistema de salud desde la “gestión del riesgo financiero” y de los “incentivos”, por medio de contratos, actuarios y auditores, se está negando la experiencia de sistemas exitosos como el del Reino Unido, Canadá, España, Costa Rica o Brasil. En estos sistemas no hay un riesgo financiero que gestionar y menos de manera individual. Hay unos recursos públicos disponibles, tanto por impuestos o por cotizaciones parafiscales, que se administran de manera descentralizada y de manera pública para responder a necesidades en salud de la población en sus territorios, con base en sistemas de información robustos que permiten identificar esas necesidades y, en consecuencia, organizar la red de servicios, comenzando por la puerta de entrada de la Atención Primaria en Salud. Es allí donde el famoso general practitioner (médico general) del National Health Service (NHS) del Reino Unido, junto con su equipo interprofesional y sus centros de salud bien dotados, ejerce la integración entre prevención y la atención, resolviendo alrededor del 80% de los problemas de salud y evitando complicaciones y gastos en atención de alta complejidad.

Sobre la rectoría del sistema y la corrupción

Por su parte, el profesor de salud pública de la Universidad de los Andes, Luis Jorge Hernández, afirma: “Hay que separar las funciones de rectoría y prestación, el rector es el ente territorial, no puedo asignarle otra función. Deberían tener una función rectora del sistema, pero acá se les va a dar un papel activo”. Otra confusión. La “rectoría” de un sistema de salud no consiste únicamente en regular a agentes de mercado que se relacionan por medio de contratos. Es mucho más que eso, cuando se asume que se trata de orientar el sistema hacia la garantía del derecho fundamental a la salud.

En tal sentido, es preferible que se haga de manera democrática, con la participación activa de, por lo menos, la ciudadanía organizada y diversa, los y las trabajadoras del sector y las universidades e instituciones que forman personal de salud en cada región o territorio. Otra cosa es la administración de los recursos públicos en esas mismas regiones que, como se afirmó antes, podría ser a partir de la experiencia de la ADRES de manera descentralizada, pero articulando la experiencia de las secretarías de salud en los ámbitos departamental y distrital, que son las de mayor capacidad en el actual sistema.

Al final del artículo se trae el asunto de la corrupción. Para ello, se recuerdan los casos del “cartel de la hemofilia en Córdoba y el cartel de los locos en Sucre”, y se trae la afirmación del profesor Jairo Humberto Restrepo: “Hay un reconocimiento de que la corrupción se concentra justamente en las Secretarías de Salud y en los hospitales públicos. Eliminar las EPS y confiar el manejo de los recursos de salud a donde hoy se concentran muchas ineficiencias y actos de corrupción sería un despropósito”. Es curioso que el profesor Restrepo no considere como corrupción el acumulado de deudas de EPS con prestadores públicos y privados, más aún cuando se transfieren esas deudas al Estado por la vía de la liquidación o la intervención por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, tantas veces desafortunada y fracasada.

Tampoco se considera corrupción el crecimiento exponencial de los patrimonios de los conglomerados económicos que integran EPS, IPS, proveedores de todo tipo de bienes y servicios, universidades, entre otros más, con los recursos públicos para la salud, que no otra cosa son las transferencias de UPC a las EPS de los dos regímenes.

Por otra parte, si existe corrupción en los entes territoriales y en los hospitales públicos, la ruta para superar este asunto no debería ser seguir aniquilándolos, sino fortalecerlos por medio de una mayor articulación con las necesidades de la población del territorio al que se deben y es su razón de ser, con presupuestos bien diseñados y garantizados por un pagador público único descentralizado, pero con orientación colegiada y democrática de sus decisiones y mucha, muchísima veeduría y control social, apoyada en organismos de control descentralizados y fortalecidos.

¿Qué problemas necesitamos resolver del sistema de salud?

Por último, la conclusión del profesor Restrepo desdibuja la propuesta del candidato Petro cuando afirma: “Estoy convencido de que, si bien las EPS son parte del problema, no son el único problema, y con su desaparición tal vez no resolvemos los problemas que necesitamos resolver”. Esto depende de cuáles problemas se cree que se deben resolver y cómo se explican.

Si se considera que el arreglo fundamental de la Ley 100, esto es, la delegación de la administración de los recursos públicos a agentes con ánimo de lucro es inamovible, sólo se harán ajustes con los mismos actores y mecanismos, con más alineación de incentivos, como se ha intentado en muchas ocasiones.

Si, por el contrario, se considera que este modelo llegó a su límite, porque no garantiza el derecho fundamental a la salud, por lo menos, en los términos que establece la Ley estatutaria 1751 de 2015 y la Sentencia de la Corte Constitucional C-313 de 2104 que la interpreta, es necesario modificar esa estructura. Es decir, se requiere recuperar la administración pública de los recursos públicos disponibles y adecuar su asignación y ejecución a las necesidades de las poblaciones en sus territorios, con su participación.

Esta segunda opción implica presentar cuanto antes al Congreso de la República un proyecto de ley que reorganice el sistema, como reglamentación de la ley estatutaria mencionada, porque aún no se ha hecho, y con un proceso de transición claro y detallado. Entre tanto, lo más adecuado es acercar los servicios a las necesidades de salud de las poblaciones más vulneradas, como decisión de gobierno y con los recursos públicos disponibles, en los ámbitos nacional, departamental y municipal, nuevamente, con amplia participación de la sociedad en el proceso.

Se requiere ampliar el debate sobre el tema de salud en la campaña electoral en marcha. Los medios de comunicación están llamados a garantizar ese debate público, profundo y argumentado.