Atendiendo a la solicitud de la Sala Especial de Seguimiento expresada en el Oficio 312/2011 del pasado 1° de junio, la CSR presenta a continuación la respuesta preliminar a la pregunta central sobre “cuáles obstáculos identifica que impiden cumplir la actualización y unificación de los planes de beneficios y qué medidas encuentra necesario adoptar para superar definitivamente la problemática que aqueja al sistema de salud”. Con tal propósito, la respuesta está estructurada en cuatro partes: la primera, una presentación de las evidencias que sustentan los obstáculos que la CSR ha identificado para cumplir con la actualización y unificación de los planes de beneficios, las cuales, en la segunda parte, son desarrolladas haciendo un análisis de las diferencias entre el mandato de la Corte Constitucional y la manera como el gobierno nacional ha tratado de responder a las órdenes impartidas; tercera, un análisis de los obstáculos estructurales del sistema para cumplir con las órdenes respecto de los planes de beneficios a partir de la crisis actual del sistema; y cuarta, los fundamentos de una propuesta orientada a superar definitivamente la problemática del sistema de salud.

1. Obstáculos que impiden cumplir la actualización y unificación de los planes de beneficios

1.1 Falta información sobre la actualización de medicamentos y la fecha en la cual se hará. El acuerdo 008 de 2010, acorde con el Segundo Informe de Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008 entregado por la Defensoría del Pueblo en Junio de 2010, expresó que la CRES no ha realizado la actualización de medicamentos, siendo este uno de los aspectos cruciales para la actualización del POS. El Acuerdo 008/09 de la CRES crea un nuevo POS sin norte explícito de vigencia, dada la entrada de la nueva propuesta de reforma en salud derivada de la Ley 1438. El Acuerdo 008/09 aunque incrementa el contenido y cobertura del POS (según el informe de la Defensoría incluye 5.832 nuevos procedimientos), desaparece definiciones aclaratorias relacionadas con interconsultas, tiempo de controles pre y posoperatorios, y no se precisa la clasificación de los niveles de complejidad.

1.2 La persistencia de lo que las EPS han denominado “Zonas grises” del plan de beneficios por parte del pagador público en el Régimen Contributivo, esto es, el Fosyga. Dado que no hay precisión de los dispositivos e insumos que hacen parte del POS y de lo que contiene y no contiene determinado procedimiento. Esto ha derivado, entre otras cosas, en los exagerados recobros por servicios y medicamentos no POS al Fosyga, por parte de varias EPS[1]. Por ejemplo, los recobros por Rituximab, para el tratamiento del linfoma, pasaron de 72 mil millones de pesos en 2008 a 94.600 millones en 2009, con precios que oscilan entre 11,7 y 71 millones por ampolla de 500 mg., según la muestra de registros estudiada por la FMC. En contraste, llama la atención que en la CRES no haya utilizado la metodología de frecuencias de uso para el análisis de los medicamentos y procedimientos no POS, recobrados al Fosyga. Esto habría permitido aclarar muchas zonas grises, al incluirlos al POS. Este tipo de decisiones ha demostrado que, una vez incluidos, el precio disminuye considerablemente, como ocurrió con el Kaletra, para pacientes VIH positivos.

1.3 Los criterios para el cálculo de la UPC: Más allá de la disponibilidad de recursos y del equilibrio financiero, para este cálculo se deben incorporar los criterios fundamentales ligados a la necesidad, como el perfil epidemiológico y estudios de la población en condiciones de pobreza. Ya es de conocimiento público que algunas EPS utilizan el mecanismo de invertir los recursos de las UPC en patrimonio, lo cual implica dos cosas: o que se niegan servicios que están dentro del POS de manera sistemática y esto podría explicar el 68% de las tutelas de servicios POS en 2009, como afirma la Defensoría del Pueblo; o que sobran recursos de la póliza anual y por tanto debería aumentar el plan de beneficios. En todo caso, el incremento en el patrimonio de las EPS no podría explicarse sino a partir de un menor gasto de la masa de recursos obtenidos por UPC.

1.4 La actualización del valor de la UPC no se ha realizado con la información suficiente y de la calidad que requiere un análisis de costos de una póliza. Así lo reconoce el más reciente Acuerdo relacionado con el tema, el 019 de 2010, por el cual se fija el valor de la UPC para el año 2011. En los considerandos, el Acuerdo reconoce que los estudios técnicos que sustentan la decisión “evidencian inconsistencias en la información que reportaron las EPS sobre frecuencias de uso y gasto médico, especialmente en lo referente a medicamentos, que afectan al confiabilidad de las cifras, y, por lo tanto, no permiten tomar una decisión definitiva sobre ellos”. No obstante, la decisión adoptada, con base en la Ley 1122 de 2007, fue aplicar un incremento basado en la inflación del sector salud, de 4,25%. Así, en lugar de adoptar una medida conservadora o no incrementar el valor hasta que las EPS depuraran la información, se les ofrece un aumento que el sector mismo ha venido incrementando en medio de precios desregulados, sobrecostos y recobros exagerados al Fosyga. Esta situación debe, por lo menos, llamar la atención de las instancias de control correspondientes.

Adicionalmente, en la evaluación de los gastos de las EPS para definir el aumento del valor de la UPC para 2011, tanto el Ministerio de la Protección Social[2] como la Universidad Nacional[3] encontraron que existe un aumento exagerado del gasto de la UPC del año 2009, entre el 18 y el 24%, respecto del año 2008, cuando la inflación no pasó del 4%.

1.5 La primacía de criterios utilitaristas del Gobierno nacional para la definición del plan de beneficios. En las propuestas gubernamentales predomina el enfoque utilitarista, que sólo apunta al equilibrio financiero, sin cuestionar la estructura del gasto ni la concentración de los recursos en los agentes dominantes del sistema. En pocas palabras, los criterios del gobierno para la definición del Plan de Beneficios son tres: (1) La “carga de la enfermedad”, es decir, qué tanto impacto económico-poblacional tiene cada enfermedad; (2) El equilibrio de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), esto es, qué tan rentable y sostenible es la póliza que se paga a las EPS, y (3) El de “costo-efectividad” de cada atención, según la “evidencia científica” que puede sustentar el equilibrio financiero de la póliza.

Se plantea que cualquier prestación no incluida en el plan de beneficios podrá ser dispensada siempre y cuando los médicos del Comité Científico Técnico (CTC) de la EPS y la Junta Médica especializada de la Superintendencia Nacional de Salud decidan que puede ser atendida, sobre la base de la “pertinencia médica” y la “justificación financiera”. Y tal “evidencia” debe salir de las guías de atención, que ahora serán elaboradas por una entidad sin ánimo de lucro, con participación de los médicos colombianos. Lo que no esté en el plan de beneficios será cubierto según la capacidad de pago de las personas: si no demuestra ser pobre, es decir, pertenecer a la población SISBEN 1 y 2, el usuario deberá pagar de su bolsillo o comprar un seguro privado adicional.

Dos consecuencias graves tendrá esta decisión: primero, excluir toda posibilidad de reconocer prácticas médicas tradicionales de las etnias colombianas o de otras latitudes, como las denominadas terapias alternativas hoy reconocidas en el mundo, de manera que se cierra la puerta al principio de “aceptabilidad” de los derechos y a la interculturalidad en el derecho a la salud. Segundo, se profundizará la desigualdad según la capacidad de pago de las personas. De hecho, ya se retiraron por ley, de manera inconsulta, las llamadas enfermedades huérfanas. Con el proyecto, una serie de atenciones que se requieren, pero que desequilibran la UPC, no serán atendidas.

1.6. No existe un valor de UPC diferencial. En particular la ley 691 de 2001 que adapta parcialmente la ley 100 en términos formales no ha sido reglamentada después de 10 años de promulgación y en virtud de ello, no existe una UPC diferencial, un POS adecuado socioculturalmente y a las EPS e IPS indígenas se les obliga a cumplir con criterios financieros y técnicos propios de empresas comerciales y no de organizaciones surgidas de las comunidades indígenas para agenciar su acceso al sistema de salud en condiciones de autonomía y gobernabilidad como se desprende del artículo 330 de la Constitución Política en el que se establece el gobierno de las autoridades indígenas en el ámbito de sus territorios. En esta medida la estructura del sistema de ley 100, ligado al mercado y el incumplimiento en los acuerdos entre el Estado y los pueblos indígenas impide la integralidad, oportunidad, calidad y accesibilidad real de los servicios de salud a los pueblos indígenas.

La ley 1438 de enero de 2011, que reforma la ley 100, no incorpora un enfoque diferencial basado en lo étnico y por tanto se pospone el compromiso de que para lograr oportunidad, continuidad, eficacia y calidad en un marco de integralidad en los servicios de salud para pueblos indígenas el Estado acoja las propuestas de los pueblos indígenas para contar con un Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural- SISPI.

 

 

1.7 Los procesos de actualización de planes de beneficios no han contado con la participación real y representativa de la Comunidad Médica

Al respecto, según los resultados presentados por la CRES, la participación de la comunidad médica y de representantes de organizaciones de usuarios en el escenario presencial carece de referente para establecer la representatividad de los 100 participantes que señala el informe de la CRES.

 

La mayor parte de los participantes en el escenario presencial son de Bogotá y en el escenario virtual son de Bogotá, Santander y Valle. La actualización de los planes de beneficios incide sobre el conjunto del país, por lo tanto la consulta se debió garantizar un mínimo de representatividad de los demás departamentos Colombianos

 

Derivado de los resultados de la participación, se deduce que la participación es en gran proporción urbana dejando por fuera la expresión rural, que entre otras significaría en el proceso de convocatoria contar con organizaciones campesinas y rurales, así como con representantes de la comunidad médica rural.

 

La participación virtual, arrojó como resultado una gran participación de afiliados al régimen contributivo mientras que la participación del subsidiado fue tan solo de 4,26% Como mínimo la consulta debió garantizar mecanismos que recogieran las propuestas de ambos regímenes, que por demás, sus realidades y urgencias frente al POS difieren una de la otra.

 

Los pueblos indígenas de Colombia no han tenido participación de sus organizaciones en las consultas mencionadas según la aseguran la Organización Nacional Indígena de Colombia y el Consejo Regional Indígena del Cauca.

1.8. No existe una agenda concreta para la actualización y unificación de los Planes de beneficios. Con la Ley 1438 del 19 de enero de 2011, resulta nuevamente incierta y postergada la unificación de planes de beneficios ordenada por la Corte Constitucional. Si bien el proyecto debatido en las dos cámaras presentaba la iniciativa de fijar el límite del año 2014 para la unificación y se llegó a incluir un artículo modificatorio para el mes de julio de ese año, el texto final de la Ley no lo incluyó, de manera que ni siquiera se cuenta con una fecha límite que implique la elaboración de un cronograma para su cumplimiento por parte del gobierno nacional.

En octubre de 2010, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y el ministro de la Protección Social, Mauricio Santamaría, se comprometieron a entregarle al país un Plan Obligatorio de Salud (POS) actualizado para el primer semestre de 2011, y mientras tanto, realizarían actualizaciones parciales, de las cuales la primer acción adelantada en 2011 ha sido expedir el Acuerdo N° 20 de la CRES, mediante el cual se aprueba someter a consulta de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de la comunidad médico-científica y de la ciudadanía en general unas inclusiones en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

 

2. Enfoques opuestos y respuestas limitadas

Una lectura cuidadosa de la Sentencia T-760 de 2008 permite afirmar que la declaratoria por parte de la Corte Constitucional del “derecho a los servicios de salud que se requieren con necesidad”, como un “derecho fundamental autónomo”[4], se fundamenta en una perspectiva deontológica y universalista de los derechos, que sustenta cierto tipo de relación entre el Estado y la sociedad[5]. Tal perspectiva parte de la “necesidad”, porque asume que todas las personas, sin importar su condición social, económica, política, étnica o de género, tienen igual “dignidad”[6]. Concebir la igual dignidad permite una relación respetuosa y democrática entre las personas, por el simple hecho de tratar al otro como a sí mismo. Pero también obliga al Estado a garantizar tal igualdad, de manera que la capacidad de pago o los recursos disponibles no sean los criterios esenciales para garantizar el derecho. Por el contrario, esta posición ética y jurídica, fundamento del bloque de constitucionalidad definido en los pactos internacionales sobre los derechos humanos interdependientes, exige a los Estados ordenar de tal forma el uso de los recursos disponibles en la sociedad en su conjunto que permita alcanzar el mayor nivel de salud posible para toda la población[7]. Implica un ordenamiento de fines y medios: los recursos son los medios para lograr el fin del mayor nivel de salud posible para todas y todos.

Si bien la Corte acepta que el derecho a los servicios de salud pueda tener algunas limitaciones, según el modelo de aseguramiento definido por la Ley 100 de 1993, en función de la igual dignidad no puede aceptar que tales limitaciones sostengan las desigualdades entre los planes de beneficios, ni pongan en riesgo la vida de las personas, menos aún, aquellas de especial protección[8].

El gobierno nacional, tanto el dirigido por el presidente Álvaro Uribe como el actual del presidente Juan Manuel Santos, ha interpretado la Sentencia T-760/08 desde un punto de vista utilitarista e individualista, apoyado en las teorías neoclásica y neoinstitucional en Economía[9]. Sin duda, esta tendencia también sustenta la organización general del Sistema Integral de Seguridad Social definido por la Ley 100 de 1993[10], y por ello, existe una tensión entre el enfoque de la Corte y el del poder ejecutivo.. Por lo anterior, ha existido una tensión entre el mandato constitucional y los desarrollos gubernamentales que merece ser analizada y superada.

Según la perspectiva individualista y neoclásica, los llamados derechos sociales, económicos y culturales son bienes privados que se tranzan en el mercado, en su condición de “servicios públicos”. La promoción de la libre competencia, la libre elección de los consumidores, la disminución de las asimetrías de información y una nueva misión del Estado deberían lograr mayor eficiencia, calidad y equidad, y menos corrupción y clientelismo, que la provisión directa por parte del Estado. Estas bondades han quedado en entredicho en la actual coyuntura y, por esto, es necesario ir hasta el fondo del ordenamiento del sistema y no solamente buscar y encarcelar a los corruptos.

En el modelo actual de la Ley 100/93 y sus ajustes legales (Ley 1122/07 y 1438/11), la capacidad de pago de las personas es un elemento estructural para definir los esfuerzos del financiamiento, pero también, para establecer los beneficios a los que se tiene derecho. Esta lógica explica el hecho de separar los regímenes: régimen contributivo, con un plan de beneficios específico para los que pagan cotización obligatoria, limitado por la masa de recursos parafiscales disponibles; régimen subsidiado, con otro plan de beneficios de acuerdo con los recursos fiscales disponibles, mediante el cual se incorpora a los pobres al mercado de aseguramiento a través del subsidio a la demanda; y seguros voluntarios para quien tenga más capacidad de pago, con más y mejores servicios, siempre y cuando aporte una parte de la contribución obligatoria. Aún así, existen regímenes especiales y población no asegurada que no será incorporada al sistema en el corto plazo, según las condiciones normativas actuales. De esta forma, el sistema está reproduciendo, en su lógica fundamental, la estratificación social existente y restringe el papel redistributivo de la seguridad social y del enfoque de derechos humanos interdependientes.

En el sistema actual, el Estado es un pagador, dividido en dos, que contrata a unos intermediarios llamados empresas promotoras de salud (EPS) para los dos regímenes. Ellas deben ser los articuladores de las instituciones y profesionales que prestan directamente los servicios a la población, pero, en sentido estricto, no son aseguradores en competencia abierta que asumen el riesgo económico a plenitud. El Estado define las reglas principales, que son un valor de la póliza anual (Unidad de Pago por Capitación-UPC) y un plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud-POS), pero lo hace junto con los agentes interesados y con base en la información que sus contratados le proporcionan. Y, finalmente, trata de hacer inspección, vigilancia y control para que las reglas se cumplan.

En este orden de ideas, la cantidad de recursos disponibles en cada tipo de relación entre derechos de propiedad y beneficios se convierte en el eje de las decisiones. Si a esto se le adiciona la necesidad de garantizar la rentabilidad del negocio para los agentes involucrados, en el sentido de la “seguridad jurídica” y la “confianza inversionista” para el capital nacional e internacional, no es extraño que prime la sostenibilidad fiscal y financiera del mercado de aseguramiento en la toma de decisiones.

De esta forma, el sistema de aseguramiento debe ser, antes que nada, financieramente sostenible, en el marco de un mercado regulado de aseguramiento, y los servicios deben estar limitados a la cantidad de recursos disponibles, sin afectar la actual estructura del sistema de aseguramiento ni la manera como los agentes involucrados los utilizan. Esta perspectiva ha sustentado todas las respuestas desarrolladas hasta el momento por las distintas instancias de los poderes ejecutivo y legislativo después de la Sentencia T-760/08, de la siguiente manera:

1. Desde la Comisión de Regulación en Salud-CRES, establecida por la Ley 1122 de 2007, los esfuerzos se han centrado en aclaraciones y actualizaciones de los planes de beneficios con base en la metodología de la “suficiencia de la unidad de pago por capitación-UPC”. Puesto que, en apariencia, la UPC nunca alcanza, sólo se han incluido algunos medicamentos y no se ha hecho una actualización integral como lo ordena la Corte. Esta metodología se basa en la información suministrada por las EPS, sin verificación alguna, más allá de unas mallas básicas de depuración de información establecidas por el Ministerio de la Protección Social. La CRES no se ha cuestionado el incremento de los costos de los servicios y medicamentos, ni el uso de los recursos disponibles en los dos regímenes, ni se ha hecho un contraste con la situación epidemiológica de la población, como ordena la Corte[11]. Por el contrario, los más recientes acuerdos relacionados con el incremento del valor de la UPC reconocen inconsistencias en la información proporcionada por las EPS y, aún así, la CRES decidió incrementos con la misma metodología y atados al índice de precios en el sector salud[12], cuando estos precios son totalmente afectados por las mismas EPS y por la liberación de precios de los medicamentos establecida por el mismo gobierno nacional desde 2006. Los mecanismos de participación aplicados por la CRES han sido muy restringidos, poco representativos, con escasa oportunidad de asistencia por parte de comunidades, grupos de ciudadanos, academia y profesionales de la salud[13].
2. La declaratoria de Emergencia Social por parte del gobierno del presidente Uribe asumía que la crisis financiera del sistema se debía al uso indebido de la acción de tutela, por parte de pacientes y jueces, y a la permisividad de los médicos, lo que había generado un aumento exagerado de los recobros al Fosyga por parte de las EPS por medicamentos y servicios No POS[14]. Por ello, se concentró en obtener más recursos para el régimen subsidiado a través de los impuestos tradicionales para salud, y a limitar el contenido del POS, el establecimiento de “prestaciones excepcionales en salud-PRES” que deberían ser pagadas por las familias, la limitación del uso de la tutela y la sanción a los médicos que formularan por fuera del POS, amén de otros mecanismos de gestión del flujo de recursos, sin afectar el uso de los mismos por parte de las EPS.
3. La Ley 1393 de 2010 resultó de la aceptación, por parte de la Corte Constitucional, de mantener el incremento de los recursos derivados de impuestos, en su Sentencia C-252 de 2010, siempre y cuando fuera aprobado por el legislativo, como en efecto se hizo. Pero no debe olvidarse que la disminución de los recursos provenientes de impuestos para la atención en salud proviene del Acto Legislativo 01 de 2001 y la Ley 715 del mismo año y el Acto Legislativo 04 de 2007, según los cuales se modificó la fórmula de cálculo de las transferencias de la Nación a los entes territoriales y se redujo, de manera sustantiva, los recursos disponibles para el régimen subsidiado y para saneamiento básico.
4. El gobierno del presidente Uribe presentó al Congreso de la República el proyecto de Acto Legislativo 016 de 2010, mediante el cual se establece el “derecho colectivo superior” a la sostenibilidad fiscal, orientado a poner por encima de los derechos individuales a la salud, la educación, la seguridad social, etc., del Estado Social de Derecho, el equilibrio fiscal de la Nación[15]. Este equilibrio fiscal depende del uso de la “regla fiscal” o de “superávit primario”, según la cual, todos los gobiernos deberán garantizar, antes que nada, el pago de la deuda y los gastos en seguridad y defensa, de manera que todos los sectores sociales se financiarán con el resto de recursos disponibles, sin modificar la estructura regresiva de los ingresos fiscales[16]. El gobierno actual impulsó la iniciativa. En el debate parlamentario quedó aprobada la reforma como un “criterio constitucional” que, en todo caso, no podrá ser utilizado para negar el acceso a derechos fundamentales, como el de la atención en salud. No obstante, cabe la posibilidad de una interpretación taxativa que tienda a limitar el alcance de la Acción de Tutela,       llegando a lo que el exmagistrado José Gregorio Hernández ha denominado un “adiós al Estado Social de Derecho”[17].
5. En coherencia con el criterio anterior, el gobierno del presidente Santos también avaló e impulsó en el congreso un proyecto de Ley Estatutaria por la cual se definiría el contenido del “núcleo esencial” del derecho a los servicios de salud[18]. Tal núcleo esencial no es otra cosa que un plan de beneficios definido fundamentalmente con el criterio de “sostenibilidad financiera”, expresado en tres grandes mecanismos: la “carga de la enfermedad”, esto es, el cálculo de prioridades de atención según el impacto económico poblacional de cada enfermedad; el “equilibrio financiero de la UPC”, que no es otra cosa que la continuidad de la metodología de “suficiencia de la UPC”, basada exclusivamente en la información de las EPS y sin cuestionar el uso de los recursos por su parte; y la “evidencia científica de costo-efectividad”, de manera que lo que en otros países constituye una guía de la Epidemiología Clínica para el trabajo de los médicos aquí sería un mandato legal para las decisiones médicas cotidianas. El proyecto de Ley Estatutaria no continuó su trámite, al parecer, por vicios de procedimiento, pero no por decisión del gobierno.
6. La decisión más publicitada que, en su esencia, incorporó los criterios de la Emergencia Social y de la Ley Estatutaria, es la Ley 1438 de 2011, presentada como “reforma estructural” por el presidente Santos. Sin embargo, en ella se profundiza el modelo del sistema de aseguramiento, con el mismo criterio de sostenibilidad fiscal y financiera, como el ordenador principal. Varios son los argumentos que sustentan esta afirmación:
   1. El principio de equidad se reformula, de manera que el sistema garantiza el acceso al mismo plan de beneficios, pero “evitando que prestaciones individuales no pertinentes de acuerdo con criterios técnicos y científicos pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población”. De esta forma, quien acuda a la acción de tutela deberá pagar por sus “prestaciones excepcionales”, pues sin duda, su necesidad pondrá en riesgo recursos para atender niños u otro grupo prioritario. Entre tanto, se amplía el principio de “corresponsabilidad”, como si los individuos y familias tuvieran el mismo grado de responsabilidad que las empresas o el Estado en los resultados en salud.
   2. Se incrementan los recursos para los dos regímenes, tanto a través de impuestos como en mecanismos de control de la evasión y la elusión, junto con una serie de normas de aseguramiento compulsivo, en manos de prestadores y aseguradores, basados en la presunción de la capacidad de pago, a todas luces cuestionable. Todo esto, sin afectar las venas rotas en el uso de los recursos disponibles
   3. Promete nuevamente que habrá un solo plan de beneficios, el cual será construido y actualizado cada dos años con los mismos criterios de la Ley Estatutaria, esto es, con base en la sostenibilidad más que en la necesidad. No se fijó fecha para esta definición; entre tanto, se estimulará la compra de planes voluntarios de salud por parte de quienes puedan pagarlos, para descongestionar la demanda del plan obligatorio.
   4. Se afirma que habrá prestaciones excepcionales, esto es, servicios No POS, que serán aprobadas por el Comité Técnico Científico de cada EPS, o por la Junta Médica de Pares de la SINS. Pero, mientras la EPS sepa que el Fosyga hará el reembolso del 100% del valor del servicio o medicamento, es de suponer que todo será aprobado. De hecho, el incremento de los recobros por CTC en 2008 y 2009 se debió a la decisión adoptada en la Ley 1122/07 (Art. 14, lit. j) de reembolsar el 50% cuando se tratara de tutela y 100%, cuando lo hiciera el CTC.
   5. Permite mayor gobernabilidad de las EPS, suponiendo que ahora sí harán un modelo de gestión del riesgo, Atención Primaria en Salud y redes de servicios integradas, cuando, en realidad, se trata de intermediarios para la administración de planes de beneficios y no de aseguradores que asumen la gestión del riesgo financiero.
   6. Supone que habrá coordinación entre los entes territoriales y las EPS para articular la atención individual con las acciones colectivas, pero esto sólo acudiendo a la buena voluntad de todos los agentes en medio de una menor gobernabilidad de los entes territoriales y mayor de las EPS.
   7. Supone que habrá un sistema de información en salud de carácter poblacional e integrado, sin cuestionar el hecho de que la información sigue a las facturas y no a las personas en el sistema actual.
   8. Define una serie de procedimientos y plazos para el flujo de recursos, sin afectar el núcleo central de la posibilidad de glosar las facturas entre el prestador y el asegurador, o entre el asegurador y el fondo pagador.

En síntesis, el conjunto de iniciativas gubernamentales, aprobadas en un órgano legislativo mayoritariamente cercano al gobierno e influido por los grandes intereses económicos que atraviesan el sistema[19], no ha hecho más que profundizar el enfoque individualista, utilitarista y neoclásico del modelo de aseguramiento de mercado regulado con subsidio a la demanda, sin afectar el uso de los recursos disponibles por parte de los agentes dominantes del sistema.

No obstante, a pocos meses de realizado este conjunto de ajustes, aparece la crisis de la coyuntura actual, que hace evidente la insuficiencia absoluta de las soluciones propuestas, pues no enfrentan los obstáculos estructurales para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, como ordena la Corte Constitucional.

Los obstáculos estructurales y la crisis actual del sistema

La serie de procesos investigados por los organismos de control respecto del uso de los recursos disponibles pone en evidencia los grandes obstáculos estructurales que deben ser superados para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la atención en salud. Se trata de un conjunto de mecanismos mediante los cuales los agentes intermediarios logran extraer rentas de los recursos públicos que manejan, precisamente como consecuencia de las reglas que relacionan al pagador público con los intermediarios. Estas son las venas rotas del sistema que harán insuficiente cualquier incremento de los recursos para garantizar el derecho. Para evidenciar estos mecanismos, es necesario tomar los casos más sonados de investigación por parte de los órganos de control.

1. La investigación sobre posible “colusión” por parte de las EPS vinculadas a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral-ACEMI, que adelanta la Superintendencia de Industria y Comercio, como consecuencia del acuerdo para definir los servicios que están en el POS y los que serán recobrados al Fosyga como No POS[20]. Esto ocurre como consecuencia de la falta de actualización y precisión de las famosas “zonas grises” del plan de beneficios por parte del pagador público, esto es, el Fosyga, a partir de lo establecido por la CRES. Esto afecta, sin duda, el acceso efectivo y oportuno de los pacientes a los servicios que se requieren con necesidad, en especial porque produce una fragmentación en el servicio que pone en riesgo la calidad del resultado[21]. Pero también, por este mecanismo las EPS se ven beneficiadas, en tanto no tienen que gastar la UPC en servicios que pueden recobrar al Fosyga con mayor tasa de rentabilidad.
2. La falta de liquidez de algunas EPS derivada de la inversión de los recursos obtenidos por las UPC de sus afiliados en infraestructura para la prestación de servicios y en el sector financiero, generó la sanción de la Superintendencia Nacional de Salud a una EPS de devolver en servicios el monto de estas inversiones[22]. El mecanismo de invertir los recursos de las UPC recibidas por una EPS en patrimonio implica dos cosas: o que se niegan servicios que están dentro del POS de manera sistemática y esto podría explicar el 68% de las tutelas de servicios POS en 2009, como afirma la Defensoría del Pueblo[23]; o que sobran recursos de la póliza anual y por tanto debería aumentar el plan de beneficios. En todo caso, el incremento en el patrimonio de las EPS no podría explicarse sino a partir de un menor gasto de la masa de recursos obtenidos por UPC, según el número de afiliados, bien sea a través de la negación sistemática de servicios, o bien a través de un pago muy bajo a los prestadores, o bien por el traslado del riesgo a prestadores no integrados verticalmente. Sin embargo, ninguna medida se orienta en esta dirección, a pesar de la denuncia sistemática de este tipo de prácticas por parte de los hospitales públicos de todo el país[24].
3. En la evaluación de los gastos de las EPS para definir el aumento del valor de la UPC para 2011, tanto el Ministerio de la Protección Social[25] como la Universidad Nacional[26] encontraron que existe un aumento exagerado del gasto de la UPC del año 2009, entre el 18 y el 24%, respecto del año 2008, cuando la inflación no pasó del 4%. De este aumento, tres EPS del mismo grupo económico presentaban aumentos en el valor de los medicamentos casi 6 veces más respecto del promedio de las demás EPS. ¿Todas cometieron el mismo error? ¿O todas compran los medicamentos del mismo proveedor? Cuando se encuentra que el mismo grupo económico cuenta con proveedores mayoritarios y minoritarios de medicamentos, la respuesta se orienta hacia esta segunda posibilidad, y la explicación se concentra en el mecanismo de integración vertical. Si bien este mecanismo disminuye los gastos del asegurador en un sistema de libre competencia entre aseguradores, no opera igual cuando se cuenta con el pago de una póliza anual regulada, como la actual UPC del sistema. En este caso, la integración produce un efecto perverso de aumentar el gasto frente al pagador por medio de la integración de proveedores, para obtener más rentabilidad del grupo económico y no para mejorar la eficiencia.
4. Los organismos de control encuentran que existe un exagerado valor de los recobros por servicios y medicamentos No POS al Fosyga, por parte de varias EPS[27], después de varios años de advertencias al Ministerio y de denuncias públicas de la Federación Médica Colombiana-FMC sobre este hecho, tanto en el caso de medicamentos recobrados que están incluidos en el POS como en los valores exorbitantes de los No POS[28].. Aunque es evidente que existen actos de corrupción que deben esclarecerse por los organismos de control, también es cierto que la liberación de precios de medicamentos, decidida por la Comisión Nacional de Regulación de Precios de Medicamentos mediante la Circular N° 04 de 2006 se relaciona totalmente con el incremento exagerado del valor de los recobros, en especial, por medicamentos No POS, como lo ha mostrado la FMC. Si se hubiera derogado a tiempo dicha circular, el país habría ahorrado cerca de 20.800 millones en 2009 sólo en Rituximab[29]. Aunque se regulen algunos de ellos, la vena rota seguirá en manos de la cadena de intermediación que va desde el primer proveedor de la industria farmacéutica hasta el Fosyga, pasando por las IPS y las EPS, más aún si entre ellas existe integración vertical[30].
5. Recientemente la Policía Nacional encontró una cantidad de instituciones prestadoras de servicios de salud-IPS falsas, con las cuales supuestamente contrataban las EPS[31]. Además del engaño aberrante que esto significa, también es cierto que la promesa de aumentar el valor de la UPC con base en la suficiencia o el equilibrio financiero seguirá siendo un estímulo para mostrar el gasto total del valor recibido el año anterior.
6. Desde hace mucho tiempo se viene insistiendo en que existe una gran inconsistencia en las bases de datos de los afiliados a los dos regímenes, así como entre los afiliados al Régimen Subsidiado y las bases del Sistema de Beneficiaros de Subsidios del Estado (Sisben) y de la Registraduría del Estado Civil, de manera que se pagan servicios por muertos y duplicados[32]. Pero, cabe preguntarse, a quién le interesa depurar estas bases de datos:
   1. ¿A los beneficiarios?, sólo cuando están duplicados y les niegan el servicio, pero ningún beneficiario del Régimen Subsidiado está dispuesto a ser retirado de la base, aunque empiece a trabajar, porque el riesgo a quedar duplicado es alto y esto significa quedar sin protección alguna.
   2. ¿A las EPS? La duplicación implica recibir dos UPC, al tiempo que niega el servicio a los usuarios y no gasta en atención. Esto, sin duda, significa mayor rentabilidad.
   3. ¿A los municipios? Si del número de pobres depende el giro de recursos, la tendencia será a dejar muertos y duplicados. Además, se sabe desde hace muchos años que los viejos mecanismos clientelistas se ven favorecidos por la forma de aplicar las encuestas Sisben en los municipios para beneficiar a la clientela política de turno.
7. Existe una cadena de deudas acumuladas en el sistema, debidas a pagos atrasados o glosados del Fosyga a las EPS, de los entes territoriales a las EPS del Régimen Subsidiado, de todas las EPS a los prestadores, tanto a clínicas privadas como a empresas sociales del Estado (ESE), por cifras exorbitantes, que rodean los 3,7 billones de pesos, según la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas[33]. Aunque se depuren los mecanismos y se establezcan plazos, es necesario entender que estas deudas tienen mucho qué ver con la ubicación de estos recursos en el ciclo financiero de acumulación, sin duda más rentable que pagar las deudas en cualquiera de las instancias, más aún si se trata de grandes cantidades.

Se piensa que la capacidad de regulación del Estado se puede fortalecer con las nuevas normas y mecanismos establecidos en la Ley 1438/11. Pero, de tiempo atrás se ha identificado cómo los ministros y los altos cargos de dirección del poder ejecutivo, de control y de definición de las reglas, así como los asesores y técnicos contratados para los estudios que sustentan las normas, son profesionales o técnicos que han ejercido cargos de presidencia o gerencia de los gremios de empresas con claros intereses económicos en el sistema. Cabe preguntarse, entonces, si es posible mejorar la regulación cuando el regulador ha sido tomado por los regulados.

También se piensa que una igualación próxima de los planes de beneficios permitirá superar la inequidad estructural del sistema, y es posible que se encuentre un valor de la UPC que permita definir un plan de beneficios costo-efectivo, según los criterios mencionados por la Ley 1438/11. Sin embargo, debe resaltarse que la razón de mortalidad materna del país sigue siendo una de las más altas de los países latinoamericanos, y este resultado depende esencialmente de la calidad y la oportunidad del control prenatal y de la atención del parto. En Bogotá, territorio de máximo desarrollo del sistema, una mujer gestante afiliada al Régimen Subsidiado tiene el doble de riesgo de morir por causas asociadas al embarazo que otra mujer afiliada al Régimen Contributivo y reciben la mitad de controles prenalates[34], aunque tienen, por ley y desde 1995, el mismo plan de beneficios. De manera que existen otras explicaciones que se relacionan con las barreras al acceso efectivo a los servicios, con calidad y oportunidad suficiente, más que con la sostenibilidad financiera. Por el contrario, la obsesión de los agentes por el lucro y la rentabilidad del negocio ha generado brechas inaceptables y resultados en salud insuficientes. En estas condiciones, la intermediación no sólo no agrega valor al sistema, sino que sustrae valor al sistema.

En síntesis, el conjunto de obstáculos resultan de una relación perversa entre el pagador público, esto es, el Estado a través del Fosyga y los entes territoriales, y los intermediarios centrales del sistema, esto es, las EPS. Esta intermediación no agrega valor sino sustrae valor, y el esfuerzo económico de la sociedad para la atención en salud se está concentrando indebidamente en los agentes intermediarios.

Los lineamientos de una solución alternativa

Con base en los argumentos anteriores, la CSR considera que la crisis del sector salud es una crisis estructural o de modelo y no de regulación, entendida como reglas para el control del comportamiento de los agentes e inspección, vigilancia y control por parte del Estado. El desarrollo del sistema y sus problemas estructurales deben analizarse a la luz del proceso de financiarización global[35], pero también de las particularidades del régimen político, clientelista y corrupto que se ha venido implantando en el país en el largo plazo. En este contexto, la intermediación financiera del aseguramiento comercial y la focalización con subsidio a la demanda es más proclive a estas prácticas.

Se trata de una crisis del modelo de la relación Estado-sociedad que se ha venido implantando desde comienzos de los años 90, según el cual, el Estado se retira de la provisión de servicios públicos, abre la participación de agentes de mercado y se concentra en la regulación. La forma específica de regulación en el caso de salud ha producido todos los efectos perversos identificados, más allá incluso de los derivados del libre mercado, pues en este caso no existe el libre mercado. Se ha producido un esquema de Estado comprador de servicios a unos aseguradores comerciales, con un sistema de cobro y de recobro que les ha permitido todo tipo de expoliación de rentas, tanto en salud como en riesgos profesionales, apenas mencionado en la crisis actual, pero con situaciones aún peores de concentración de recursos. En estas condiciones, es claro que el pagador o asegurador es el Estado y los intermediarios no hacen más que encarecer la atención para obtener rentabilidades insospechadas.

Con base en lo anterior, la CSR considera necesario avanzar en un debate político amplio y legítimo que permita reordenar el estado de cosas actual y formular una nueva estructura para el sistema de seguridad social en salud y riesgos profesionales, en un proceso de democratización del sector y de transformación del Estado y de la economía nacional, a partir del rescate del carácter público de los recursos de la seguridad social y la salud, para garantizar los derechos humanos fundamentales e interdependientes.

 

Con tal propósito, la CSR pone en consideración los siguientes lineamientos para un nuevo sistema de seguridad social en salud:

 

1. Debe ser un sistema de seguridad social de carácter público y universal, en el que el financiamiento sea público, a partir de los recursos fiscales y parafiscales aplicados con criterio de progresividad, recaudados de manera descentralizada y electrónica a través del sistema bancario.
2. Los recursos fiscales y parafiscales deben conformar un Fondo Público Único que permita generar el máximo de solidaridad entre ricos y pobres, sanos y enfermos, jóvenes y mayores.
3. La administración de los recursos debe hacerse de manera territorializada o descentralizada y participativa, por regiones sanitarias conformadas según las condiciones poblacionales, de condiciones de vida y de determinantes sociales de la situación de salud, no necesariamente municipal o departamental.
4. Este pagador administrado territorialmente deberá contar, en primer término, con una red pública sólida, suficientemente financiada, con empleados y trabajadores estables, con buenas condiciones laborales. El sector privado será contratado por el fondo público a nivel territorial, como complemento de la red pública.
5. Desde este pagador único territorializado es posible reordenar el modelo de atención integral, con énfasis preventivista, que incorpore el sistema de riegos profesionales, resignifique la estrategia de la APS y avance en la interculturalidad, la equidad y la articulación transectorial orientada a la afectación en los determinantes sociales de la salud, en el marco de una política nacional de salud pública.
6. Desde el sector salud, se debe formular de manera concertada y participativa, la política de formación del talento humano en salud, de ciencia y tecnología en salud y de control medicamentos e insumos.
7. La organización del nuevo sistema y su gestión debe contar con escenarios claros de participación y control social que permitan orientar las decisiones hacia las necesidades de las comunidades y afianzar la labor de control social sobre lo público.
8. En estas condiciones, no es necesario contar con EPS ni con planes de beneficios explícitos. Sólo se harían explícitas algunas situaciones que requieren análisis por parte de una instancia de consulta tanto técnica como política para su provisión, por ejemplo, en el caso de intervenciones de carácter estético o en experimentación.

Con base en lo anterior, la CSR hace un llamado a la Corte Constitucional para que lidere la apertura de espacios de debate público, más allá del escenario legislativo, con el fin de propiciar la construcción democrática de un nuevo sistema de salud que garantice el goce efectivo del derecho fundamental a la salud en Colombia.