El día jueves 7 de julio, la Corte Constitucional convocó una Audiencia Pública de Rendición de Cuentas sobre los avances del Ejecutivo en la aplicación de la Sentencia T-760, julio del año 2008. La audiencia tenía como propósito hacer un balance de los avances en la unificación de los planes de beneficios, la situación financiera del sector, la crisis que se viene presentando y los problemas relacionados con el modelo de privatización que se adoptó en el año de 1993 con la Ley 100.

En dicha Audiencia la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T760/08 y por una Reforma Estructural al Sistema de Salud y Seguridad social hizo una intervención que fue presentada por Mario Hernández y por quien escribe estas notas. Sin pretender realizar un balance que sólo se podrá realizar revisando el conjunto de las intervenciones y documentos que fueron entregados a la Corte Constitucional, si quiero reseñar algunos de los aspectos más importantes que no son presentados por la gran prensa, aunque hay que anotar que en este caso la Audiencia si tuvo un amplio cubrimiento de medios y la lectura de la misma permite señalar por lo menos dos conclusiones que quedaron al finalizar la misma. La crisis del sistema es estructural, es decir, lo que está en crisis es el modelo adoptado en el año de 1993 y no se puede soslayar como una crisis coyuntural o una crisis por la corrupción que ha aflorado en los últimos años. Como se sabe la reforma del año de 1993 creó un modelo de aseguramiento en los dos regimenes: en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado. En el primero hay hoy, según cifras entregadas por el ministro de la Protección Social Mauricio Santa María Salamanca, 19 millones de personas y en el régimen subsidiado hay 23 millones. En total el 96% de los colombianos y colombianas están asegurados por EPS del sistema contributivo y del sistema subsidiado. Este hecho fue saludado por la Comisión y reseñado como un hecho positivo, pero al mismo tiempo señaló, al igual que lo hizo el procurador General de la Nación Alejandro Ordóñez, que el hecho que se esté afiliado no garantiza la prestación adecuada de los servicios y que por el contrario se debe reseñar la profunda crisis del sistema.

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Una primera cuestión que afloró en el debate tiene que ver con la problemática derivada de la privatización de parte del sistema. La ley 100 de 1993 autorizó la entrada del sector privado en el sistema de aseguramiento con la creación de las Empresas Promotoras de Salud, EPS, que actúan en los regímenes subsidiado y contributivo. Esta intermediación ha resultado altamente problemática y ha vulnerado frecuentemente el derecho fundamental a la salud. Según la Vicepresidencia de la República los costos con los que se quedan estos intermediarios es el 25% del total de los recursos del sector. La ley 1438 de 2011, ha fijado unos costos administrativos del 10%. Si como se señala el 96% de los colombianos está en el sistema lo lógico sería que el Estado, que de hecho está respondiendo por el conjunto del sistema y por procedimientos y medicamentos que no están en el régimen pagando a través del Fondo Público Fosyga, y si se llega a la cobertura del 100% como tiene que ser para hablar del derecho a la salud, lo lógico repetimos es que el Estado asuma como asegurador universal eliminando a las entidades intermediarias. Si a lo anterior agregamos que la Corte ha ordenado que haya un único plan de beneficios para todos los colombianos es lógico entonces que debería crearse un fondo único de carácter público, y que las empresas privadas migren a la prestación de servicios a través de clínicas y hospitales. Con ello se ahorraría cuantiosos recursos que deberían dedicarse a la atención y a los servicios de salud logrando un plan de beneficios más integral.

Un segundo asunto que afloró en la Audiencia tiene que ver con la crisis actual del sistema. Hay una crisis financiera. Un déficit que los ministerios de la Protección Social y de Hacienda calcularon en 1.5 billones de pesos y que de no mejorar sería de 3.5 billones para el año 2015. Este déficit como lo señaló el investigador de la Universidad Nacional, Félix Martínez, se debe entre otras cosas a los recortes derivados de las reformas constitucionales del año 2001 y 2006 que disminuyeron las transferencias para departamentos y municipios afectando las finanzas de la salud que es uno de los rubros a los que se destinan estas transferencias. Actualmente las EPS y los departamentos deben a los hospitales y clínicas 3.5 billones de pesos. Frente a esta problemática la ley 1438 de 2011, establece como mecanismos para aligerar los pagos el giro directo desde el Ministerio de Hacienda a los organismos prestadores eliminando la intermediación de departamentos y municipios, con lo cual se está afectando de manera significativa la autonomía de las entidades territoriales aunque de manera coyuntural se mejora la situación financiera de clínicas y hospitales que reciben de manera más rápida los recursos. El Ministro de la Protección Social anunció en la Audiencia la decisión del Gobierno Nacional de aumentar los recursos en 1 billón de pesos para la vigencia del año 2012. Sin embargo, todos los participantes fueron muy críticos con estas decisiones pues consideran que son paños de agua tibia frente a profunda crisis del sector.

La crisis se manifiesta en ausencia de información imparcial y creíble. No existe una sola base de datos actualizada, cada EPS maneja su información sin que el Estado tenga como contrastar esta información lo cual lleva a que como dijo el vicefiscal General de la Nación Juan Carlos Forero, se enfermen frecuentemente los muertos. Ello para destacar que no se dan de baja en las bases de datos los fallecidos por los cuales se siguen cobrando las primas de aseguramiento o UPC que en el régimen contributivo es de $525.000 pesos al año y en el régimen subsidiado es de 288.000 pesos al año. El Gobierno ha asumido el compromiso de generar esa base de datos.

El otro elemento de la crisis tiene que ver con las llamadas zonas grises constituidas por varios factores. El plan de beneficios no ha sido actualizado pese a las órdenes de la Corte Constitucional. El Gobierno anunció que a diciembre de este año se actualizará este Plan Obligatorio de Salud. La no actualización mantiene unos planes de beneficios totalmente obsoletos tanto en medicamentos como en procedimientos que como no están incorporados, terminan siendo recobrados al Fosyga, contribuyendo con ello al desangre del sistema.

Finalmente con relación al diagnóstico también se señaló de manera clara que la corrupción es generalizada y se manifiesta entre otros en los siguientes aspectos: sobrefacturación en el precio de los medicamentos que según estudio del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, CID, de la Universidad Nacional llegó a unos 825.000 millones de pesos para el grupo de Saludcoop conformado por esta EPS –hoy intervenida por el Estado- y por Cafesalud y Cruz blanca para los años 2008 y 2009. Se exigió al Gobierno una investigación sobre esta probable defraudación. Un segundo aspecto es el aumento exagerado de los recobros al Fosyga por procedimientos y medicamentos no contemplados en los Planes Obligatorio de Salud, los llamados No POS. Estos recobros pasaron de 400 mil millones de pesos en el año 2003 a 2.5 billones de pesos en el año 2010. El cobro de la prima de aseguramiento por personas que han fallecido y que no han sido retiradas de las bases de datos. La falsificación de Tutelas para recobrar sobre el Fosyga por procedimientos y medicamentos que no se hicieron o no se entregaron. También se señaló que casi todas las EPS tomaron recursos del sistema destinados a la atención a los usuarios para inversiones en capital (clínicas, hospitales, etc). Así mismo se denunció como la integración vertical o la inversión en otras actividades relacionadas con la salud, pero que no tienen que ver con la atención a los usuarios para lo cual están destinados estos recursos, esto lleva al retiro por la puerta de atrás de importantes recursos que deberían estar destinados a mejorar la calidad y la oportunidad de los servicios de salud. Una anotación generalizada por parte de todos los asistentes es que la regulación en el sistema no ha funcionado. Una prueba de ello es que ha tenido que ser la Superintendencia de Industria y Comercio la que ha anunciado una multa superior a los 15 mil millones de pesos porque las EPS afiliadas a ACEMI se habrían complotado para negar ciertos procedimientos y servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. La Fiscalía anunció que están en marcha cerca de 600 investigaciones en todo el país por la defraudación al sistema.

La conclusión de la Audiencia es muy contundente también para la Corte Constitucional: las órdenes de la Corte en cumplimiento de la Sentencia T760/08, no se han cumplido o lo han sido sólo en una mínima proporción.

Dos reflexiones finales. El supuesto neoliberal que el papel del Estado debe limitarse a la regulación y que bienes públicos como la salud o la educación, para colocar sólo dos ejemplos, pueden ser prestados por los privados a quienes se les atribuyen todas las virtudes, queda seriamente cuestionada también en Colombia como ahora en Europa y en los Estados Unidos. Aquí en el sistema de salud también fallaron los organismos de regulación. Y una segunda reflexión que la crisis es estructural y que de ella no se saldrá con reformas parciales como la ley 1438 de 2011. Lo que está en crisis es el modelo, es decir, la Ley 100. Precisamente nuestra intervención señaló que no se han superado las graves limitaciones y la violación del derecho fundamental a la salud declarado en la sentencia T760/08 por parte de las EPS. Al mismo tiempo señalamos que cuando se trata de un derecho humano fundamental como lo es el derecho a la salud se ordenan tres tipos de obligaciones para el Estado: (1) respetar el derecho. La sentencia dice que las EPS niegan e irrespetan el derecho, (2) la obligación que tiene el Estado de proteger el derecho: en este sentido se requiere entre otras cosas crear los mecanismos de vigilancia, garantizar una información veraz y actualizada, establecer una normatividad que proteja el derecho y que garantice la participación de los usuarios en el sistema en su conjunto, (3) garantizar que haya goce efectivo del derecho a la salud.